치과 문턱, 왜 이렇게 높게만 느껴질까요? 임플란트 하나에 수백만 원, 크라운만 씌워도 웬만한 가전제품 값이라는 말에 치료를 미루고 계신가요? ‘어차피 치과는 건강보험 적용도 잘 안 될 텐데…’ 하는 생각에 한숨부터 나오시죠. 저도 예전에는 치과 진료비 영수증을 보고 깜짝 놀랐던 경험이 있습니다. 하지만 여러분이 매달 내는 건강보험료, 사실은 치과에서도 든든한 버팀목이 될 수 있습니다. 특히 ‘본인부담상한제’라는 제도를 제대로 알면 과도한 치과 비용 부담을 크게 덜 수 있는데, 대부분 모르고 지나치십니다. ‘치과는 비급여가 많아서 해당 안 될 거야’라고 지레짐작하셨다면, 오늘 이 글이 여러분의 지갑을 지켜줄 중요한 정보가 될 것입니다.
치과 본인부담상한제 핵심만 콕콕
- 본인부담상한제는 1년간 지불한 건강보험 ‘급여 항목’ 진료비가 개인별 상한액을 넘으면, 초과된 금액을 국민건강보험공단에서 돌려주는 고마운 제도입니다.
- 치과에서도 만 65세 이상 임플란트, 틀니, 스케일링, 잇몸 치료 등 ‘급여 항목’에 해당하는 치료는 본인부담상한제 적용 대상에 포함됩니다.
- 지르코니아 크라운 같은 ‘비급여 항목’은 제외되지만, 여러 병원(치과, 내과, 정형외과 등)의 급여 진료비를 모두 합산하기 때문에 치과 치료비도 꼭 포함해서 계산해야 유리합니다.
본인부담상한제 제대로 이해하기
도대체 어떤 제도인가요
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 만들어진 제도입니다. 쉽게 말해, 한 해 동안(1월 1일~12월 31일) 병원과 약국에서 건강보험이 적용되는 ‘급여 항목’에 대해 환자 본인이 부담한 금액(본인부담금)이 소득 수준에 따라 정해진 상한선을 넘으면, 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 되돌려주는 것입니다. 중요한 점은 모든 진료비를 합산한다는 점입니다. 치과에서 쓴 돈, 내과에서 쓴 돈, 정형외과에서 쓴 돈 모두 합쳐서 계산합니다. 대한치과 건강보험협회에서도 국민의 구강 건강 증진과 의료비 부담 완화를 위해 이와 같은 정책에 대한 올바른 정보 제공을 중요하게 생각하고 있습니다.
소득에 따라 달라지는 상한액
본인부담상한액은 모든 사람에게 동일하게 적용되지 않고, 가입자의 건강보험료 납부 금액에 따라 소득 1분위부터 10분위까지 차등 적용됩니다. 소득이 낮을수록 더 낮은 상한액이 적용되어 더 많은 혜택을 받을 수 있는 구조입니다. 아래 표를 통해 자신의 예상 상한액을 확인해보세요.
| 구분 (소득분위) | 본인부담상한액 (연간) |
|---|---|
| 1분위 (하위 10%) | 87만 원 |
| 2~3분위 (하위 10~30%) | 108만 원 |
| 4~5분위 (하위 30~50%) | 162만 원 |
| 6~7분위 (상위 50~70%) | 375만 원 |
| 8분위 (상위 70~80%) | 443만 원 |
| 9분위 (상위 80~90%) | 514만 원 |
| 10분위 (상위 90~100%) | 598만 원 |
위 표는 이해를 돕기 위한 정보이며, 실제 상한액은 매년 변동될 수 있으므로 국민건강보험공단에서 정확한 정보를 확인하는 것이 좋습니다.
치과에서 본인부담상한제 적용받는 3가지 경우
만 65세 이상 어르신 임플란트 및 틀니
부모님이나 조부모님 세대에게 가장 큰 부담이 되는 치과 치료는 단연 임플란트와 틀니일 것입니다. 다행히 만 65세 이상 어르신이라면 평생 2개의 임플란트와 부분 또는 전체 틀니에 대해 건강보험 적용을 받을 수 있습니다. 이때 발생하는 본인부담금(통상 30%)이 바로 본인부담상한제 계산에 포함됩니다. 예를 들어, 소득 2분위에 해당하는 어르신이 임플란트 2개를 시술받아 급여 본인부담금으로 80만 원을 지출하고, 같은 해에 고혈압으로 내과 진료를 받아 40만 원을 지출했다면 총급여 본인부담금은 120만 원입니다. 이분의 상한액은 108만 원이므로, 초과된 12만 원을 국민건강보험공단으로부터 돌려받게 되는 것입니다. 노인, 어르신들의 치과 비용 부담을 덜어주는 매우 중요한 혜택입니다.
잇몸 치료와 스케일링 같은 필수 치료
‘나는 임플란트 할 나이가 아니니까 상관없겠네’라고 생각하셨다면 오산입니다. 우리가 흔히 받는 대부분의 기본 치과 치료도 본인부담상한제에 포함될 수 있습니다. 각각의 비용은 크지 않더라도, 꾸준한 치아 관리를 위해 받은 치료들이 모이면 무시할 수 없는 금액이 됩니다.
- 스케일링: 만 19세 이상 성인이라면 누구나 연 1회 건강보험 적용을 받아 저렴하게 이용할 수 있습니다.
- 잇몸 치료: 치주질환으로 인한 잇몸 치료는 대부분 급여 항목에 해당합니다.
- 신경치료: 충치가 깊어져 치수까지 염증이 생긴 경우 진행하는 신경치료도 건강보험이 적용됩니다.
- 사랑니 발치: 단순 발치부터 잇몸을 째고 수술하는 매복 사랑니 발치까지 모두 급여 대상입니다.
- 충치 치료: 만 12세 이하 어린이의 영구치 충치를 광중합형 복합레진으로 치료하는 경우 보험 적용이 가능합니다.
- 치아 홈 메우기 (실란트): 만 18세 이하 청소년, 어린이의 충치 예방을 위한 실란트도 급여 항목입니다.
- 구강검진: 영유아 구강검진을 포함한 정기적인 검진 비용도 포함됩니다.
이러한 치료들이 모이고, 다른 병원 진료비와 합산되면 예상치 못한 환급금을 받을 수도 있습니다.
여러 병원 진료비의 합산
가장 중요하고 많은 분들이 놓치는 부분입니다. 본인부담상한제는 특정 치과 병원이나 치과 의원에서 쓴 돈만 계산하는 것이 아닙니다. A 치과, B 내과, C 정형외과, D 약국 등 1년 동안 전국의 모든 요양기관에서 지출한 ‘급여 본인부담금’을 모두 더해서 계산합니다. 따라서 치과에서 쓴 급여 진료비가 50만 원이라 상한액에 미치지 못한다고 생각했더라도, 다른 병원에서 쓴 진료비와 합쳐 상한액을 넘을 수 있습니다. 그러므로 치과 진료비 영수증도 잘 챙겨두고, 연말정산 시기와 맞물려 진료비 확인을 통해 누락된 혜택이 없는지 꼼꼼히 살펴보는 습관이 필요합니다.
놓치면 후회하는 주의사항과 꿀팁
적용되지 않는 비급여 항목 확인은 필수
본인부담상한제의 혜택을 받기 위해선 ‘급여’와 ‘비급여’ 항목을 구분할 줄 알아야 합니다. 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않아 환자가 비용 100%를 부담해야 하며, 본인부담상한제 계산에도 포함되지 않습니다. 치과에서 대표적인 비급여 항목은 다음과 같습니다.
- 보철 치료: 지르코니아, 골드 크라운 등 심미성이나 기능성이 강화된 재료
- 레진 치료: 성인의 어금니 충치를 레진으로 때우는 경우 (어린이 제외)
- 치아미백 및 라미네이트: 심미 목적의 치료
- 치아 교정: 부정교합을 바로잡는 교정 치료
치과 치료 전, 내가 받을 치료가 급여인지 비급여인지 명확히 확인하고 과잉진료는 아닌지 살펴보는 것이 현명한 소비의 첫걸음입니다. 관련 정보는 건강보험심사평가원 홈페이지나 ‘건강e음’ 앱을 통해서도 일부 확인 가능합니다.
환급금 신청과 조회 방법
다행히 대부분의 경우 환급금 신청 절차는 매우 간단합니다. 국민건강보험공단에서 대상자에게 알아서 안내문을 발송해주기 때문입니다. 보통 다음 해 8월경에 지급 신청서와 함께 안내문이 우편으로 발송되며, 안내에 따라 전화, 인터넷, 팩스 등으로 간편하게 신청할 수 있습니다. 만약 안내문을 받지 못했더라도 실망하지 마세요. 국민건강보험공단 홈페이지나 ‘The건강보험’ 앱을 통해 직접 환급금 조회를 하거나 고객센터(1577-1000)로 문의하여 자격 조건을 확인할 수 있습니다.
대한치과 건강보험협회의 역할
이러한 복잡한 치과 건강보험 정책과 정보를 국민들이 쉽게 이해하고 활용할 수 있도록 돕는 곳이 바로 대한치과 건강보험협회입니다. 대한치과의사협회와 협력하여 더 나은 치과 정책과 구강보건 환경을 만들기 위해 노력하며, 치과보험청구사와 같은 전문가를 양성하여 일선 치과 병원과 의원에서 환자들이 원활하게 보험 혜택을 받을 수 있도록 지원하는 중요한 역할을 하고 있습니다. 치과 건강보험에 대한 궁금증이 있다면, 협회의 활동에도 관심을 가져보는 것이 좋습니다.
